認知治療看焦慮
(譯自Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems, Keith Hawton, 1990)

問題的本質
像「焦慮狀態」(Anxiety State)這樣的術語指的是普遍性的焦慮感受,它並不限定在特定的外在情境,也不與在恐懼症中廣泛出現的逃避行為特徵有關。

因為許多處在焦慮狀態的人經常在沒有任何明顯的威脅的情況下感到焦慮瀰漫開來,以致於焦慮狀態有時候會被描述為「游離性的焦慮」或「來源不明的焦慮」。然而,認知治療者對這樣的觀點提出了質疑,他們認為像游離性焦慮這樣的概念是基於觀察者的角度,而非病人的。在晤談的時候,處在焦慮狀態下的病人經常報告那些會使人聯想到他們正面臨一種令他們意識到極大危險的想法或景象,且他們的焦慮似乎是對這種不好的感覺的可理解的反應。這些觀察引導著認知行為治療的發展:試圖藉由協助病人去確認、評估與減輕他們不切實際的對危險的評價和可能會維持這些評價的行為來治療焦慮狀態。

 

焦慮狀態的類型
最近的研究認為,有兩種焦慮狀態可以被有效地區分出來。

在第一種,比較普遍的問題是那些無法預期且幾乎在任何情況下一再發生的恐慌發作。那些突然襲來且與一系列廣泛的身體感受有關的恐慌發作造成一種極度恐懼或死亡逼近的感覺,這些感受包含呼吸急促、心悸、胸痛、窒息、頭昏眼花、手腳顫抖、忽冷忽熱、流汗、暈眩、發抖和失真的感覺。這些感受所具有的這種突如其來且劇烈的特性經常使得病人認為他們處在一種身體上或精神上的災難或危險之中,例如將會昏倒、心臟病發作、失去控制、或發瘋。在沒有經驗到恐慌發作的時候,有些病人非常的平靜,然而大部分的病人在兩次發作之間仍然會存在著一些焦慮,經常是因為他們會預期下一次的發作。

在第二種類型的焦慮狀態裡面,普遍的問題是對各式各樣生活情境有不切實際或過度的焦慮和擔心,而與對恐慌發作的預期無關。有很廣泛的身體症候可能會跟這種焦慮有關,包括肌肉緊繃、痙攣和顫抖、坐立不安、容易疲勞、呼吸急促、心悸、流汗、口乾舌燥、頭昏眼花、噁心、腹瀉、臉紅、打寒顫、頻尿、吞嚥困難、如坐針氈、無法專心、失眠和易怒。跟這種焦慮有關的想法各式各樣,但以覺得無法應付、預期別人的負面評價、害怕自我表現和廣泛的身體擔心等主題為核心。

這兩種焦慮狀態大體上來講與DSM-III-R(精神與心理異常診斷準則)的恐慌症(Panic Disorder)和廣泛性焦慮症(Generalized Anxiety Disorder)兩種類型相符和,但是要注意的是有蠻大比例的病人這兩種類型的焦慮都經驗過,而因為這兩種焦慮在治療上所會用到的程序有些不同,所以一個同時具有這兩種焦慮的個體經常這兩種形式的治療都需要。

 

焦慮狀態的認知模型
情緒異常(包含焦慮)的認知模型的中心思想是:並不是這個事件的本身,反而應該說是這個人對事件的期待和解釋,引起了這些負向的情緒。對憂鬱而言,這個解釋被認為與意識到關係上、地位上或功能上的喪失有很重大的相關;至於焦慮,主要的解釋或認知牽涉到對身體或心理的威脅的感知。

在每一天的生活裡面,客觀上來說具威脅性的情境有很多,在這些情境裡面,個體的知覺大多能夠合乎現實地評估威脅到底有多大,然而,Beck(認知心理學家)認為:在焦慮狀態中,個體有系統地高估了情境本身所具有的威脅性,這些高估自動地且反射性地活化了「焦慮程序」(anxiety programme) -- 這是一系列我們從過去的演化中所繼承而來的的反應,其原先的設計是為了保護我們在原始的環境中免於損傷 -- 它們包括:

1.自動化喚起的變化以便逃跑(flight)、戰鬥(fight)、昏倒(fainting);
2.抑制進行中的行為;
3.有選擇性地掃描環境中威脅的可能來源

在原始的環境中有許多的危險是身體上且危及生存的(例如遭受到肉食動物的攻擊),這種焦慮程序將提供一個有用的功能好讓人類能保護他們自己或從危險的情境中逃離;在現代的生活中,焦慮在很多包含著實際威脅的情境中同樣提供了有用的功能(例如在路上閃躲高速行駛的車輛時),然而當這個威脅因為知覺的錯誤而升高的時候,由焦慮程序所活化的反應對情境而言是不適當的,不僅沒有提供有用的功能,反而經常被解釋為更進一步的威脅的來源,並導向一系列使焦慮反應傾向於維持或加重的惡性循環。例如:臉紅可能會被視為是一個人做了一件愚蠢的事情的徵兆並引起進一步的困窘和臉紅;一隻顫抖的手可能會被視為是即將失去控制的徵兆並引起更大的焦慮和顫抖;或一個急跳的心臟可能被視為是即將心臟病發作的證據並引起進一步的焦慮與心臟病症候。

因為察覺到威脅與焦慮的症狀之間有這種交互的關係,認知行為治療的一個重要的作用就在於處理對身體的、行為的和認知的焦慮症狀的恐懼。

 

認知的類型
在情緒異常的認知模型裡面,會引起困擾的思考類型有兩種:

「負向自動化思考」(Negative automatic thought)是那些會在個體感到焦慮的特殊情境中出現的想法或想像,例如有些關心社交性的評價的人在跟一群認識的人說話的時候,可能會有這樣的負向自動化思考:他們認為我很無趣。

「無能的假定和規則」(Dysfunctional assumptions and rules)則是個體對世界或對自己所抱持的一種普遍性的信念,且如同上述會使得他們傾向於把某些特別的情境詮釋得過於負面和無法改變,例如一個對自我價值的社會認可包含了極端的觀點的規則(除非我被每個人喜歡否則我就是沒用的)可能使得一個個體特別容易將對話過程中的沈默解釋為是別人認為他很無趣的徵兆。

失能的假定和規則被認為是從早期的學習經驗中產生而可能處在一種潛伏的狀態,直到被一個特殊的、糾纏著他們的事件所活化。例如,一個年輕女子的父親在經過一段很短暫的身體不適之後死得很突然,於是他產生一個信念:任何強烈且無法預期的身體症狀都將導致突然死亡。然而,這樣的一個信念對他的情緒與行為可能沒有太大的影響,直到他經歷過一次不尋常的感受,例如工作過度後的視力模糊,或是荷爾蒙的改變所導致的暈眩與頭昏眼花。這些感受將會活化那個信念,並使得他變得全神貫注於自己的健康,一再地尋求醫療的再保證和系統化地錯誤解釋無害的身體感受為悲慘的狀況。

 

廣泛性焦慮的認知模型
廣泛性焦慮的認知模型認為:一個人之所以經驗到瀰漫的焦慮是因為他們對他們自己和世界的信念使得他們傾向於把很廣泛的情境解釋為具威脅性的。這個包含在廣泛性焦慮中的信念或失能的假定是非常多樣化的,但是大部分仍然圍繞著贊同、能力、責任、控制、與焦慮的症狀本身等等的議題。

一個有關贊同的假定的例子可能是:「除非我被愛,不然我什麼都不是」、「批評意味著對人的厭棄」和「我永遠得要討好別人」等等;

與能力有關的假定包括:「生命中不是勝利者就是失敗者」、「如果我犯錯,我將會失敗」、「我沒有辦法應付」、「別人的成功帶走了我的」、「我必須把每件事做到盡善盡美」、「如果一個人不完美的話,那就是一點也不好」等等;

與責任有關的假定包括:「在別人跟我在一起的時候,我對別人是否愉快負有很大的責任」、「我要對我的孩子的結果負重大的責任」等等;

與控制有關的假定包括:「我是唯一可以解決我的問題的人」、「我必須一直處在控制之中」、和「如果我讓一個人太親近,那個人將會控制我」等等;

與焦慮有關的假定包括:「我必須一直保持鎮定」、「顯露出焦慮的樣子是很危險的」等等。

當一個個體發展出廣泛性焦慮,其注意力與行為改變將進一步地促使問題被維持下來。在被察覺到具威脅性的情境裡面,個案會選擇性地注意那些情境中對他們而言似乎意味著危險的那一面,例如,一個在跟一群人講話時會感到焦慮的人將比較可能會去注意到團體中有某個人看了一下窗外,並解釋說這是那個人感到無聊的徵兆。

在定義裡面,廣泛性焦慮的個案並沒有呈現出穩定的對外在情境的逃避,然而他們卻經常致力於更微妙的、或不是那麼固定卻會使其負向信念繼續維持的逃避型態,例如,一個相信自己所發表的任何東西都必須是非常好的的學者將一再地拖延寫作,因為他不確定他是否已經準備好要去寫一篇超水準的論文,這樣的耽擱將會變成焦慮的額外的來源,他無法創作出任何的東西增強了他對自己能力的懷疑且從同事那邊得到負面的評價。類似的,一個發現社交情境是焦慮刺激的男性會聽別人講話卻避免發言,以避免自己暴露於被批評或嘲笑的可能中,這樣的逃避使得別人很難把他包含進對話中來,而這將增強他對自己是無趣的的恐懼。

 

恐慌的認知模型
恐慌的認知模型認為一個個體之所以經歷到恐慌發作,是因為他們有一個相對而言較持久的傾向去解釋某一範圍的身體感受為悲慘的狀況,這些被誤解的感受主要是那些可以被包含在正常的焦慮反應(如心悸、呼吸急促、頭昏眼花),但也包含一些其他的感受。這些悲慘狀況的誤解包含將這樣的感受理解為馬上就要出現生理上或精神上的災難的表示,例如:

感知到輕微的呼吸急促是即將停止呼吸的證明且將產生死亡的結果;

感知到伴隨焦慮發生的暈眩證明即將虛脫;

心悸的感覺是心臟病發作的證明;

感知到一些不尋常且快速的思考證明思考即將失去控制且接著便是精神錯亂。

有很多的刺激可以導致恐慌發作,這些刺激可以是外來的(例如一個個體曾經經歷過恐慌發作的情境)但更多是內在的(想法、想像、或身體的感受)。如果這些刺激被解釋為一個威脅,就會引起焦慮恐懼的狀態,且這個狀態與廣泛的身體感受有關。如果這些由焦慮引起的感受被解釋為一個災難,進一步的恐懼就會升高,而這又引發進一步的身體感受的升高,於是一直下去成為一個惡性循環直到發作。

每當一個個體發展出對身體感受做災難性解釋的傾向,有兩種進一步的歷程會促使恐慌症的維持。

首先:因為他們被某些感受所驚嚇,病人會變得過度警覺而不斷地檢視他們的身體,這種內在的注意力的集中讓他們去注意到很多人不會去覺察的感受。只要一注意到,這些感受就會被認定為進一步的一些嚴重的生理或心理異常的跡象。

其次,某些形式的逃避傾向於維持病人的負向詮釋。例如:一個全神貫注於他可能會罹患心臟病的念頭的病人在注意到心悸的時候將避免運動(例如在菜園挖土)或性行為,他相信這樣的逃避幫助他免於心臟病發作,然而他並沒有心臟病,逃避的真正作用是阻礙他去認識到他所經驗到的症狀其實是無害的,不僅如此,他的逃避傾向於增強他的負向詮釋,因為他會將在逃避之後症狀的減輕視為:如果他沒有停止他正在做的事,他將真的會心臟病發作。另一個例子:一個緊張的病人在感到頭暈的時候坐下或斜靠在某個穩固的東西上面,他相信這個行為防止了他的虛脫,但事實相反,這阻礙了他去認識到當他在焦慮的時候所感受到的暈眩並不會引起虛脫。